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Demande de lecture de radio numérique

DÉPISTAGE OFFICIEL DE LA DYSPLASIE DE LA HANCHE OU DU COUDE

Demande de lecture de radiographie numérisée téléchargée sur le portail Internet.
NB. Cette demande (ainsi que le chèque d'honoraires et les documents d'accompagnement) doit être adressée au lecteur officiel suivant le même protocole d'expédition que celui qui est prévu, en accord avec le club de race, pour l'analyse d'une radiographie « argentique ». Toute demande de lecture doit être IMPERATIVEMENT accompagnée d'une enveloppe à l'adresse de propriétaire affranchie à 50 g pour un lecture, à 250 g pour plusieurs lectures.

Je soussigné(e) :
Adresse :
Demande la lecture de la  radiographie numérisée réalisée le :

  • Par le docteur vétérinaire :
  • Exerçant à (nom de la ville et N° de département) :
  • Et concernant mon chien (nom et affixe de l'animal) :
  • De race épagneul breton
  • Identifié sous le N° (tatouage ou puce électronique) :

Je joins à cet effet l'attestation vétérinaire de vérification de l'identité de l'animal, précisant les modalités de réalisation de l'examen radiographique, une copie du pedigree ou du certificat de naissance de l'animal ainsi que les honoraires (23 euros) correspondants à la réalisation de l'examen.
J'atteste par ailleurs que mon animal n'a pas déjà fait l'objet d'une demande officielle de lecture d'un cliché de dépistage de la dysplasie de la hanche et/ou du coude, et qu'à ma connaissance il n'a subi aucune intervention chirurgicale susceptible de modifier l'aspect radiographique des hanches lors de sa croissance.
Cet examen rentrant dans le cadre d'un dépistage officiel, j'autorise le lecteur à communiquer le résultat de la lecture au club de race. J'autorise le club de race à utiliser le résultat dans le cadre de sa politique de lutte contre l'affection dépistée, à le faire figurer sur des document émis par le club, et, le cas échant, à le communiquer à la Société Centrale Canine.
Fait à : le :

Signature

Vous pouvez pour plus de facilité imprimer la demande que le CEB a préparée pour vous.

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